PSICODIAGNOSI

Nome e Cognome^*

Data di Nascita^*

Qual è il motivo principale per cui ha deciso di consultare uno psicoterapeuta?^*

Da quanto tempo è presente questo problema o disagio?^*

C'è stato un evento o una circostanza che lo ha scatenato o peggiorato?^*

Ha già intrapreso un percorso psicoterapico in passato? Se sì, con quale orientamento e per quanto tempo? Come è terminato?
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Ha avuto o ha in corso una terapia farmacologica di tipo psichiatrico? Se sì, quali farmaci e per quale indicazione?
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Ha mai ricevuto una diagnosi psichiatrica o psicologica? Se sì, quale?
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Assume farmaci per patologie fisiche? Se sì, quali?
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Stato civile^*

Come descriverebbe il clima della famiglia d'origine? Ci sono stati eventi significativi (perdite, separazioni, traumi)?^*

Come sono attualmente le sue relazioni familiari?^*

Come descriverebbe sua madre (o la principale figura di accudimento materno)? Che tipo di persona era/è?^*

Come era il rapporto con lei durante l'infanzia e l'adolescenza?^*

Come si sente rispetto a questo rapporto oggi? ^*

C'è qualcosa di irrisolto o particolarmente significativo in questa relazione che ritiene importante condividere?^*

Come descriverebbe suo padre (o la principale figura di accudimento paterno)? Che tipo di persona era/è?^*

Come era il rapporto con lui durante l'infanzia e l'adolescenza?^*

Come si sente rispetto a questo rapporto oggi? ^*

C'è qualcosa di irrisolto o particolarmente significativo in questa relazione che ritiene importante condividere?^*

È attualmente in una relazione sentimentale? Se sì, da quanto tempo? Come descriverebbe questa relazione (punti di forza, difficoltà, soddisfazione)?

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Ha avuto relazioni significative in passato? Come si è concluso quel/quei rapporto/i?

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Nota schemi ricorrenti nelle sue relazioni affettive (es. tendenza all'evitamento, dipendenza, conflittualità)?
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Il lavoro (o lo studio) è una fonte di soddisfazione o di stress?^*

Consumo di alcol:^*

Uso di sostanze:^*

Consumo di tabacco:

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Qualità del sonno:^*

Attività fisica: ☐ Regolare ☐ Occasionale ☐ Assente^*

Cosa si aspetta da questo percorso? Quali cambiamenti vorrebbe osservare nella sua vita?^*

C'è qualcos'altro che ritiene importante che il terapeuta sappia?^*

Cosa sta evitando?^*

Cosa vorrebbe fare se sapesse con certezza che non fallirà?
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Chi sarebbe se smettesse di cercare l'approvazione degli altri?
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Qual è il significato della sua vita in questo momento?^*